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关于开展城镇职工基本医疗保险门诊慢性病专项治理行动实施方案

  发布日期： 2011-05-20 00:00   
    《中华人民共和国社会保险法》将于2010年7月1日实施，为更好地贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》，进一步规范我市社会医疗保险基金管理，确保基本医疗保险基金运行安全平稳，切实保障广大参保人员的基本医疗需求，经研究决定，在全市范围内开展城镇职工基本医疗保险门诊慢性病专项治理行动（以下简称“专项治理行动”）。为确保此项行动迅速、有力、准确、高效，特制订本实施方案。
 
一、成立“专项治理行动”的工作机构
 
    由市人力资源和社会保障局、市卫生局共同成立“专项治理行动”领导小组，负责此次活动的领导和组织协调，成员名单如下：
 
组  长：崔  宏   柳州市人力资源和社会保障局局长
 
黄健辉   柳州市卫生局局长
 
副组长： 廖德康    柳州市人力资源和社会保障局副局长
               林   卫    柳州市卫生局副局长
               陈光明    柳州市人力资源和社会保障局纪委书记
 
成  员：  邓   伟     柳州市社会保险结算中心主任
               冯又红    柳州市社会保险稽核中心主任
               刘海滨    柳州市社会保险征缴中心主任
               谭   立    柳州市人力资源和社会保障局信息中心主任
               张   坚    柳州市劳动保障监察支队队长
               彭   霞    柳州市人力资源和社会保障局医疗保险科科长
               王   艳    柳州市人力资源和社会保障局基金监督科科长、纪检监察室主任
               英健民   柳州市卫生局医政科科长
    
     “专项治理行动”领导小组下设办公室，负责“专项治理行动”的具体协调工作。柳州市社会保险结算中心主任邓伟任办公室主任、柳州市社会保险结算中心副主任韩建男、刘育红、蓝志成、黄少现任办公室副主任。 
 
二、“专项治理行动”的主要内容
 
    通过开展本次“专项治理行动”，对全市参保人员已经办理城镇职工基本医疗保险门诊慢性病的确认工作及其一年来在定点医疗机构、定点药店的门诊慢性病消费情况进行检查，纠正、清理不符合标准办理的门诊慢性病确认，查处以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为，确保医疗保险基金的运行安全和参保人员的基本医疗。本次行动重点开展如下工作：
    
（一）对定点医疗机构已办理的门诊慢性病的书面审批资料进行全面审核；
 
（二）对已办理门诊慢性病的参保人员，年度内门诊消费总额比较高的人员进行稽查；
   
（三）对其中涉嫌严重违规、违法的行为进行立案调查。
   
三、“专项治理行动”的主要工作安排
 
    为保证此项行动实现预期目标，将主要工作安排如下：
 
（一）落实工作人员
 
    根据“专项治理行动”工作情况，需要从市人力资源和社会保障局相关部门和各城区医疗保险经办机构、部分定点医院临时抽调人员组成60人的“专项治理行动”工作队伍。
相关部门具体抽调人员为：柳州市人力资源和社会保障局3人、柳州市社会保险结算中心工作人员15人，柳州市社会保险稽核中心3人、柳州市劳动保障监察支队3人，每个城区人社局1人共4人、定点医疗机构32人。
    
（二）工作人员分工
   
     成立4个工作小组，每个小组按照各自的职能分别开展工作。
 
    审批资料审核组：由刘育红任负责人。本组共30人，负责对各定点医疗机构审批材料审核；
消费情况稽查组：由韩建男任负责人。本组共15人，负责对门诊慢性病消费总额比较高的参保人员进行稽核；
 
    立案调查组：由蓝志成任负责人。本组共10人，负责对定点机构严重违规、违法行为进行立案查处；
 
    后勤保障组：由黄少现任负责人。本组共5人，负责对整个专项行动提供后勤保障、数据支持、宣传报道等工作。
    
    各组的人员构成由专项行动办公室根据专项行动工作开展需要研究确定；各组要根据各自的职能要求，制定具体的工作方法和行动步骤，并报专项行动办公室。
    
（三）“专项治理行动”时间安排
   
    1.准备阶段
 
    自5月10日至5月18日，完成组织机构的成立及人员的抽调、分工工作；
 
    2.宣传发动和培训阶段
 
    自5月18日至5月20日，做好相关宣传及工作人员的培训工作；
 
   3.全面行动阶段
 
    自5月20日至8月31日，各小组分别开展审核、稽核、立案调查工作，并基本完成相关工作任务；
 
  4.总结完善阶段
    
    自5月20日开始，进行边治理边完善，最终要求9月30日前全面完成专项治理的工作总结和慢性病管理的完善工作。
 
 四、“专项治理行动”的工作要求
 
（一）提高认识，加强领导。 此次专项治理行动是加强社会保险基金管理、维护参保人员切身利益的重要措施，各相关部门要高度重视，切实加强组织领导，充分认识到开展此项工作的重要性和紧迫性，确保此项行动的顺利开展。
 
（二）精心组织，确保质量。“专项治理行动”是一项政策性、专业性很强的工作，各相关部门要从规范和完善医疗保险基金管理和监督，确保基金安全的角度，认真开展此次专项治理工作。同时要切实负起责任，精心组织，密切配合，抽调政治素质高、业务能力强的工作人员，严格工作要求，严明工作纪律，务求工作实效，切忌走过场，要针对基金管理使用中存在的突出问题认真制定整改措施，及时化解管理风险，促进管理的规范化和制度化，确保基金安全。
 
（三）总结经验，强化监管。各相关部门要通过这次专项行动，认真总结好的经验和做法，查找医疗保险基金管理使用中的风险点和薄弱环节，建立和完善强化基金监管的规章制度，逐步形成自我约束，相互制衡的基金管理运行机制；探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。         
对此次专项行动中发现的问题，依据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，属于定点医疗机构的，要按照有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险基金的行为要严肃查处，绝不手软，构成犯罪的要移送司法机关，追究相关责任人的法律责任。