姓名

身份证号

学历

婚姻状况

户口性质

户籍所在地址是否变更

否□ 是□

现居住地址是否变更

否□ 是□

就业失业状态是否变更

否□ 是□

□失业

终止合同□      解除合同□         辞职□         企业破产□             除名、开除□            其他原因□（                   ）

□就业

灵活就业□（就业工种 ：                  ）

自主创业□（企业名称 ：                  ）

单位就业□（单位名称 ：                  就业日期 ：        工种 ：      ）

就业困难人员认定是否变更

否□ 是□

认定时间

年 月

认定类型

“4050”人员□  零就业家庭成员□ 失地人员□    城镇低保户□    困难家庭应届生□     其他□

职业资格、专业技术职务

是否变更  否□ 是□

取证时间

 年 月

名称

等级

已享受就业扶持政策

变更情况

备注：享受时间和具体内容可备注说明。

创 业 培 训      否□ 是□

小额担保贷款       否□ 是□

税 费 减 免      否□ 是□

社会保险补贴       否□ 是□

公益性岗位援助    否□ 是□

免费职业介绍服务  否□ 是□

职业培训补贴       否□ 是□

职业技能鉴定补贴  否□ 是□

其他就业扶持政策  否 □ 是□

以上信息均为本人真实情况。   本人（签字）：

社区劳动保障服务 站意见

   经初审，该同志系我社区居民，递交材料情况属实。

年 月 日

(盖章)

乡镇    

(街道)劳动保障事务所意见

   经复核，该同志《就业失业登记证》年度验证情况属实。

年 月 日

(盖章)

县级(城区)劳动保障部门审批

意见

   经审核，同意该同志办理《就业失业登记证》年度验证。

     年 月 日

（盖章）