姓名

身份证号

学历

婚姻状况

户口性质

户籍所在地址是否变更

否□  是□

现居住地址是否变更

否□  是□

就业失业状态是否变更

否□  是□

□失业

终止合同□       解除合同□          辞职□          企业破产□              除名、开除□             其他原因□（                    ）

□就业

灵活就业□（就业工种 ：                   ）

自主创业□（企业名称 ：                   ）

单位就业□（单位名称 ：                   就业日期 ：         工种 ：       ）

就业困难人员认定是否变更

否□  是□

认定时间

年  月

认定类型

“4050”人员□   零就业家庭成员□  失地人员□     城镇低保户□     困难家庭应届生□      其他□

职业资格、专业技术职务

是否变更   否□  是□

取证时间

  年 月

名称

等级

已享受就业扶持政策

变更情况

备注：享受时间和具体内容可备注说明。

创  业  培  训       否□  是□

小额担保贷款        否□  是□

税  费  减  免       否□  是□

社会保险补贴        否□  是□

公益性岗位援助     否□  是□

免费职业介绍服务   否□  是□

职业培训补贴        否□  是□

职业技能鉴定补贴   否□  是□

其他就业扶持政策   否 □  是□

以上信息均为本人真实情况。    本人（签字）：

社区劳动保障服务 站意见

    经初审，该同志系我社区居民，递交材料情况属实。

年  月  日

(盖章)

乡镇    

(街道)劳动保障事务所意见

    经复核，该同志《就业失业登记证》年度验证情况属实。

年  月  日

(盖章)

县级(城区)劳动保障部门审批

意见

    经审核，同意该同志办理《就业失业登记证》年度验证。

      年  月  日

（盖章）