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关于加强城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理工作的通知柳社结函字[2012]18号
发布日期：
2013-04-02 17:29
全市各定点医疗机构、参保单位，各县医疗保险经办机构： 为进一步加强和规范我市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病（以下简称“门诊慢性病”）管理；根据《中华人民共和国社会保险法》、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发[2011]143号）、〈柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉（柳政发[2010]40号）以及国家、自治区有关文件，结合我市实际，决定对门诊慢性病待遇审核手续进行集中办理，现就有关事项通知如下：一、已参加本市城镇职工基本医疗保险并患有规定的门诊慢性病的参保人员，需申请门诊慢性病待遇的，应由市社会保险结算中心或县医疗保险经办机构组织专家审核级进行集中审核。二、门诊慢性病待遇审核手续及相关规定具体如下：（一）参保人员到具备门诊慢性病待遇初审资格的定点医院，在已经过市社会保险结算中心备案、具有门诊慢性病待遇初审资格的医师处就诊，经医师诊断其符合门诊慢性病待遇审核标准后，医师填写〈柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表〉，科主任签字。 具备门诊慢性病待遇初审资格的定点医院名单及审核权限见附件1。具有门诊慢性病待遇初审资格的医师应具备相应疾病专科主治医师及以上职称，并经市社会保险结算中心备案。（二）参保人员将《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》、医院疾病诊断证明书原件以及相关辅助检查报告单、病历史资料等材料（原件及复印件各一份、原件核对无误后可退还个人）及近期免冠1寸照片1张，交到医院医保办。参保人员每月1——15日递交的材料在当月审核，16日至月底递交的材料在次月审核。医院医保办根据以上材料进行初审，审核通过的，由医院医保办在《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》上盖章，并将初审信息录入医保信息系统。医院医保办将《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》、医院疾病诊断证明书原件以及相关辅助检查报告单、病史资料的复印件各一份，按病种系统分类（分类标准见附件5），于每月18日以前送达市社会保险结算中心或县医疗保险经办机构。 办理门诊慢性病待遇审核所需的化验及检查报告单应由具备门诊慢性病初审资格的定点医院出具。无法提供原件的应由检查医院医保办在复印件上盖章。（三）市社会保险结算中心或县医疗保险经办机构组织专家审核组，于每月21日至月底，对门诊慢性病待遇申请材料进行集中审核，审核通过的，由专家审核组在《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》上签字；审核未通过的，专家审核组应在《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》上注明审核意见。经专家审核组审核签字的《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》一式两份，一份由市社会保险结算中心或县医疗保险经办机构存档，一份由报送医院医保办领回存档。（四）每月30日以前，市社会保险结算中心或县医疗保险经办机构根据专家审核组的审核意见，将审核结果录入医保信息系统。医院医保办根据医保信息系统上的审核结果，为审核通过的参保人员印制《门诊慢性病治疗卡》，次月1日起，参保人员可到医院医保办领取《门诊慢性病治疗卡》。对审核未通过的参保人员，医院医保办应根据专家审核组的审核意见做好解释工作。（五）门诊慢性病待遇审核手续办理完毕后，参保人员次月起可按规定享受相应待遇。门诊慢性病待遇按规定每年进行年审，具体由市社会保险结算中心组织。三、市社会保险结算中心根据门诊慢性病待遇审核工作的需要，建立门诊慢性病待遇审核专家库，由具备门诊慢性病初审资格的定点医院中，具有相应疾病（对应其门诊慢性病审核权限）专科副主任 医师及以上职称的临床各系统医疗专家及医院医保办医保管理专家组成。市社会保险结算中心或县医疗保险经办机构按照具体工作安排，从门诊慢性病待遇审核专家库中，抽调相关人员组成专家审核组，对门诊慢性病待遇申请材料进行集中鉴定和审核。四、各定点医院应在2012年8月10日 以前，将符合门诊慢性病待遇初审资格的医师名单、门诊慢性病待遇审核专家名单，按附件2、3、4的格式填写、盖章并报市社会保险结算中心备案（同时发送电子版至电子邮箱:yishenk@163.com)。五、各定点医疗机构应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真执行国家、自治区和柳州市有关医疗保险规定，加强对门诊慢性病待遇审核工作及医疗保险医疗服务工作的内部管理，规范医疗服务行为，合理控制费用。市社会保险结算中心及县医疗保险经办机构将加大对各定点医疗机构、定点零售药店的监督和检查力度，对违反本通知及其他有关医疗保险规定的行为将严肃处理。六、本通知自2012年8月1日起 执行。附件1：门诊慢性病待遇初审资格定点医院名单及审核权限柳州市人民医院（三级）柳州市工人医院（三级）柳州市中医院（三级）柳州市柳铁中心医院（三级）柳州医专一附院（三级）柳钢医院（二级）柳州医专二附院（三级）：限各种恶性肿瘤和甲状腺疾病柳州市妇幼保健院（三级）：限妇科疾病广西龙潭医院（三级）：限胸科（肺、心血管病）疾病广西龙泉山医院（三级）：限脑血管疾病和精神疾病柳州市红会医院（二级）：限眼科疾病柳州市属六县县人民医院（二级）柳州市属六县二级中医院申请材料按病种系统分类标准一、呼吸系统：慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘二循环系统：高血压病、冠心病、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌病、甲亢性心脏病三、消化系统：肝硬化、病毒性肝炎、胃食管反流病、消化性溃疡、功能性胃肠病、慢性胃炎、肝豆状核变性、肝移植术后排异药物治疗四、泌尿系统：慢性肾功能不全、肾病综合征、肾移植术后抗排异药物治疗、慢性肾脏病、慢性前列腺炎、慢性前列腺增生症五、血液系统、风湿系统：再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、地中海贫血、骨髓增生性疾病、风湿性疾病、系统性红斑狼疮、类风湿性节炎、痛风六、骨科:老年性骨关节炎、骨质疏松症七、内分沁系统：糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减速症、桥本氏甲状腺炎八、神经系统：脑血管病、帕金森病、癫痫、脊髓炎、一氧化碳中毒迟发脑病、重症肌无力九、妇科：围绝经期综合症、慢性盆腔炎十、感染系统：艾滋病、肺结核、结核性脑膜炎十一、肿瘤科：各种恶性肿瘤十二、眼科：青光眼、老年性黄斑病变、慢性葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变十三、皮肤科：慢性荨麻疹、慢性湿疹、白癜风、银屑病、天疱疮十四、精神科：精神疾病
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