附件2

市属困难企业困难退休人员及社会化管理企业困难退休人员家庭情况表

填表单位：（盖章）
姓名	性别	年龄	联系电话	是否党员	上年是否得过补助	家庭详细地址	家庭人口数	家庭经济总收入（元）	家庭人均月收入	家庭困难主要原因	配偶情况	申报困难等级
合计	其中
配偶

姓名	工作单位	是否在职退休或失业
个人收入	配偶收入	其它

收入
填表人： 联系电话： 填报日期：
填表说明：1.申报困难等级分为：特困、困难和重病三个等级，特困是指家庭人均收入低于770元（不含770元）的退休人员；困难是指家庭人均收入在770元—1470元（含770元，不含1470元）的退休人员。
2.“家庭人口数”是指申请对象户口本内的亲属。

3.收入请以纯数字格式填列。